Doy mi consentimiento voluntario para recibir servicios médicos y de atención médica en el Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre (TCCBD) proporcionados por médicos, empleados y asociados, asistentes y otros proveedores de atención médica, según mis médicos lo consideren necesario. Entiendo que dichos servicios pueden incluir procedimientos de diagnóstico (como laboratorio y radiografías), exámenes y tratamientos que pueden incluir quimioterapia y/o radioterapia y servicios que pueden ayudarme a recibir beneficios o servicios de una agencia externa. Este consentimiento es válido mientras sea paciente de TCCBD, incluidas todas y cada una de las visitas, a menos y hasta que yo lo revoque por escrito. Tenga en cuenta que la ley de Texas permite que se realicen pruebas a un paciente para detectar una posible exposición al virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus asociado con el SIDA, en las siguientes situaciones: 1) para examinar sangre, productos sanguíneos, órganos o tejidos para determinar la idoneidad para donación; 2) si otra persona se expone accidentalmente a la sangre o los fluidos corporales de un paciente, por ejemplo, a través de un pinchazo de aguja (cualquier prueba de este tipo se realizará de conformidad con el protocolo de enfermedades infecciosas de TCCBD); o 3) si se va a realizar un procedimiento médico o quirúrgico que podría exponer a los trabajadores de la salud a la sangre o fluidos corporales del paciente. Esta divulgación es para informarle que puede hacerse la prueba, a expensas de TCCBD, si alguna de estas situaciones ocurre durante su período de tratamiento. Entiendo que no se me ha otorgado ninguna garantía en cuanto al resultado o la cura. Certifico que se me ha explicado completamente este formulario, que lo he leído o me lo han leído*, y que entiendo su contenido.

Autorizo al Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre a divulgar mi información de salud con el fin de continuar con la atención, el procesamiento de reclamos u otras necesidades relacionadas. Autorizo al Centro a obtener registros de salud de otros proveedores según sea necesario para mi atención continua. Cualquier otro uso de esta información requiere consentimiento por escrito.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: En contraprestación por recibir servicios médicos o de atención médica, por la presente cedo mi derecho, título e interés en todos los seguros, Medicare, Medicaid, programas de asistencia al paciente u otros beneficios de terceros pagadores para servicios médicos o de atención médica que de otro modo se me pagarían a El Centro de Cáncer y Trastornos de la Sangre. También autorizo pagos directos a ser realizados por Medicare/Medicaid y/o los programas de asistencia al paciente de mi compañía de seguros, u otro tercero pagador, hasta el monto total de mis cargos médicos y de atención médica, al Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre. . Acepto pagar todos los cargos por servicios médicos y de atención de la salud que no estén cubiertos o que excedan el monto estimado a pagar o realmente pagado por Medicare/Medicaid, mi compañía de seguros u otro tercero pagador y acepto realizar el pago según lo solicite El Centro de Cáncer y Trastornos de la Sangre. Los copagos vencen al momento del servicio. Sin embargo, entiendo que puedo ser responsable de coseguros y/o deducibles adicionales según lo determine mi compañía de seguros una vez que hayan pagado mi reclamo. Entiendo que si no puedo pagar mi saldo en su totalidad, soy responsable de comunicarme con la oficina de facturación del Centro y/o con los asesores financieros para discutir un cronograma de pago. Si no realizo los pagos según lo acordado, mi cuenta puede ser remitida a una agencia de cobranza profesional y/oa un abogado. Entiendo que seré responsable de todos los costos incurridos, incluidos los honorarios de abogados y los costos judiciales, si corresponde. En caso de que envíe el pago con cheque y el banco devuelva el cheque sin pagar por cualquier motivo, TCCBD agregará $25 a mi saldo original. Certifico que la información que proporcioné en relación con cualquier solicitud de pago de terceros pagadores, incluidos Medicare/Medicaid, es correcta y que es mi responsabilidad notificar al Centro sobre los cambios en mi dirección, número de teléfono, médico de atención primaria , o compañía de seguros.

En The Center for Cancer and Blood Disorders, estamos orgullosos de reunir un equipo de profesionales altamente calificados para brindarle la mejor atención posible. Enfermeros Practicantes y Asistentes Médicos, que cuentan con una gran formación y experiencia en medicina y oncología de adultos, forman parte de ese equipo. Trabajan muy de cerca con los médicos y comunican sus necesidades. Están bien calificados para administrar la atención del paciente en la clínica o el hospital. Los NP y PA nos permiten aumentar nuestra atención a sus necesidades de atención médica. Tenemos la máxima confianza en nuestras enfermeras practicantes y asistentes médicos. Sin embargo, tiene derecho a solicitar ver a su médico personalmente y cumpliremos con su solicitud. Tenga siempre la seguridad de que estamos comprometidos a brindarle una excelente atención con compasión y respeto. Los médicos del Centro de Cáncer y Trastornos de la Sangre. ~Prasanthi Ganesa, MD Director Médico

VIII. RECONOCIMIENTO Y RESTRICCIONES SOLICITADAS. Al firmar a continuación, reconoce que ha recibido este Aviso de prácticas de privacidad antes de que la Práctica le proporcione cualquier servicio, y acepta el uso y la divulgación de su información médica como se establece en este documento, excepto como se indica expresamente a continuación. Al firmar a continuación, reconoce que ha recibido el Aviso de derechos y responsabilidades del paciente y que comprende sus derechos y responsabilidades como paciente con esta práctica.

Por la presente autorizo la divulgación de mis registros a: The Center for Cancer and Blood Disorders 800 W. Magnolia Ave Fort Worth, TX 76104 Teléfono: 817-759-7000 Fax: 817-333-0162