En el Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre, estamos orgullosos de reunir un equipo de profesionales altamente calificados para brindarle la mejor atención posible. Forman parte de ese equipo enfermeras practicantes (NP) y asistentes médicos (PA), que cuentan con una gran formación y experiencia en medicina y oncología de adultos. Trabajan muy de cerca con los médicos y comunican sus necesidades. Están bien calificados para gestionar la atención al paciente en la clínica o el hospital. Los NP y PA nos permiten aumentar nuestra atención a sus necesidades de atención médica.

Tenemos la máxima confianza en nuestras enfermeras practicantes y asistentes médicos. Sin embargo, usted tiene derecho a solicitar ver a su médico y cumpliremos con su solicitud. Tenga siempre la seguridad de que estamos comprometidos a brindarle una excelente atención, compasión y respeto.

Los médicos del Centro de Cáncer y Trastornos de la Sangre,



Prasanthi Ganesa, MD, Director Medical

Doy mi consentimiento voluntariamente para recibir servicios médicos y de atención médica en el Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre (CCBD) proporcionados por médicos, empleados y asociados, asistentes y otros proveedores de atención médica, según mis médicos lo consideren necesario. Entiendo que dichos servicios pueden incluir procedimientos de diagnóstico (como laboratorio y radiografías), exámenes y tratamientos que pueden incluir quimioterapia y/o radioterapia y servicios que pueden ayudarme a recibir beneficios o servicios de una agencia externa. Este consentimiento es válido mientras sea paciente de CCBD, incluidas todas y cada una de las visitas, a menos y hasta que yo lo revoque por escrito.

Tenga en cuenta que la ley de Texas permite que un paciente se someta a pruebas para detectar una posible exposición al virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus asociado con el SIDA, en las siguientes situaciones: 1) para analizar sangre, productos sanguíneos, órganos o tejidos para determinar la idoneidad para donación; 2) si otra persona queda expuesta accidentalmente a la sangre o fluidos corporales de un paciente, por ejemplo mediante un pinchazo con una aguja (cualquier prueba de este tipo se realizará de conformidad con el protocolo de enfermedades infecciosas del CCBD); o 3) si se va a realizar un procedimiento médico o quirúrgico que podría exponer a los trabajadores de atención médica a la sangre o los fluidos corporales del paciente. Esta divulgación es para informarle que es posible que se le realicen pruebas, a expensas de CCBD, si alguna de estas situaciones ocurre durante su período de tratamiento.

Entiendo que no se me ha otorgado ninguna garantía en cuanto al resultado o curación. Certifico que me han explicado completamente este formulario, que lo he leído o me lo han leído* y que entiendo su contenido.

LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN
Autorizo a CCBD y a los grupos médicos afiliados a compartir información sobre mí, según sea necesario, para obtener servicios de socios comerciales de CCBD, tales como: evaluación y mejora de la calidad, desarrollo de protocolos y pautas clínicas, evaluación de resultados, programas de capacitación, acreditación, revisión médica, asesoramiento legal. servicios, servicios de seguros y servicios de facturación.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: En consideración por recibir servicios médicos o de atención médica, por la presente asigno mi derecho, título e interés en todos los seguros, Medicare, Medicaid, programas de asistencia al paciente u otros beneficios de terceros pagadores para servicios médicos o de salud. servicios de atención que de otro modo serán pagaderos a mí al Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre (CCBD). También autorizo que Medicare/Medicaid y/o los programas de asistencia al paciente de mi compañía de seguros, u otro tercero pagador, realicen pagos directos a CCBD hasta el monto total de mis cargos médicos y de atención médica.

I agree to pay all charges for medical and health care services not covered by or which exceed the amount estimated to be paid or actually paid by Medicare/Medicaid, my insurance company, or other third-party payer and agree to make payment as requested by CCBD.

Copayments are due at time of service. However, I understand I may be responsible for additional coinsurance and/or deductibles as determined by my insurance company once they have paid my claim.

I understand that if I am not able to pay my balance in full, I am responsible for contacting CCBD’s billing office and/or financial counselors to discuss a payment schedule. If I fail to make payments as agreed upon, my account may be referred to a professional collection agency and/or attorney. I understand I will be responsible for all costs incurred, including attorney’s fees and court costs if applicable.

In the event I submit payment by check and the bank returns the check unpaid for any reason, CCBD will add $25 to my original balance.

I acknowledge that I will be asked to provide a copy of my insurance card at each visit. I understand that if I do not provide current proof of insurance, I may be treated as a self-pay. I acknowledge that I am required to provide CCBD with the correct, updated insurance information at every visit and will be responsible for any charges incurred if the information provided is not correct or updated.

I acknowledge that if CCBD does not have my card on file, or is unable to verify my eligibility for benefits, I will be treated as a self-pay patient. As a self-pay patient, payment is expected to be paid in full at the time of service.

MEDICARE PATIENTS:

• If you have switched from traditional Medicare to a Medicare replacement plan, YOU MUST ADVISE US AT THE TIME OF SERVICE and provide a copy of your new card.
• If you have switched from one Medicare replacement plan to another, YOU MUST ADVISE US AT THE TIME OF SERVICE and provide a copy of your new card.
• If you have switched primary care physicians and you are on a Medicare replacement plan, YOU MUST ADVISE US AT THE TIME OF SERVICE and provide a copy of your new card.

MEDICAID PATIENTS:

• If you have switched from one Medicaid Managed Care Plan to another, YOU MUST ADVISE US AT THE TIME OF SERVICE and provide a copy of your new card.

I certify that the information I have provided in connection with any application for payment by third-party payers, including Medicare/Medicaid, is correct and that it is my responsibility to notify CCBD of changes to my address, telephone number, primary care physician or insurance carrier.

Un Contacto HIPAA es una persona a la que usted autoriza al Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre a divulgar información sobre su condición médica. No es necesario que los médicos que le brinden atención médica figuren como contactos de HIPAA.

Un Contacto de Emergencia es una persona a la que usted autoriza a contactar al Centro para el Cáncer y los Trastornos de la Sangre en caso de que tenga una emergencia médica mientras recibe tratamiento en nuestra oficina.

Tienes la opción de seleccionar diferentes tipos de contactos. Puede designar personas distintas para que sean su contacto de emergencia o HIPAA, pero también puede designar a la misma persona como su contacto de emergencia y HIPAA. Por favor indique sus designaciones a continuación.

Las directivas anticipadas son documentos legales que le permiten transmitir sus decisiones sobre los cuidados al final de la vida con antelación. Le proporcionan una forma de comunicar sus deseos a familiares, amigos y profesionales de la salud, y de evitar confusiones más adelante. A continuación se describen las directivas anticipadas de atención médica.

Directiva para médicos y familiares o sustitutos (testamento vital) Diseñado para ayudar a las personas a comunicar sus deseos sobre el tratamiento médico en algún momento en el futuro cuando no puedan hacerlo debido a una enfermedad o lesión.

Poder notarial médico (MPOA) Otorga a alguien nombrado como agente la autoridad para tomar todas y cada una de las decisiones de atención médica de acuerdo con los deseos específicos de alguien, incluidas las creencias religiosas y morales, cuando esa persona ya no es capaz de tomar esas decisiones por sí misma.

No reanimar fuera del hospital (DNR) Instruye al personal médico de emergencia y a otros profesionales de la salud a renunciar a los intentos de reanimación y permitir que el paciente tenga una muerte natural en paz y dignidad. Esto NO afecta la prestación de otra atención de emergencia, incluida la atención reconfortante.